Aumenta la urgencia en una población más joven

 

Se gana en sobrevida y calidad de vida, porque más del 90% de los pacientes que se trasplantan se reincorporan al trabajo y al estudio en buenas condiciones productivas. 

“Entre enero y abril de este año, 64 personas donaron sus órganos, superando en 21 casos las entregas realizadas en el mismo periodo de 2016, según cifras del Ministerio de Salud. El mismo informe señala que se realizaron 156 trasplantes, comparados con los 108 en igual fecha del año pasado. Del total de trasplantes, 11 fueron de corazón realizados en distintos centros asistenciales acreditados del país. Una cifra esperanzadora si consideramos que “en Chile se concretan entre 20 y 26 trasplantes de corazón al año, bastante menos número que otros trasplantados”, precisa el Dr. Víctor Rossel, cardiólogo de trasplante cardíaco del Instituto Nacional del Tórax y director del Departamento de Medicina Oriente de la Universidad de Chile.

Encontrar un donante de corazón puede ser difícil. El corazón debe ser donado por alguien que esté clínicamente muerto, pero que permanezca con soporte vital. “Se plantea la opción de trasplante cardíaco cuando todas las medidas terapéuticas, de tratamiento, ya sean farmacológicas o con algún tipo de dispositivo han fracasado”, asegura el Dr. Rossel.

Entre las particularidades del trasplante cardíaco es que “se ve con mayor frecuencia una población más joven, incluso hemos tratado pacientes menores de 20 años, dado que en el Instituto Nacional de Tórax nos hacemos cargo de pacientes mayores de 15 años”.

Dispositivos

Otra particularidad en los trasplantados de corazón y que “ha tomado bastante revuelo en el mundo, y en particular en los últimos años en nuestro país, es la posibilidad de mantener a los pacientes en mejores condiciones antes del trasplante con dispositivos de asistencia circulatoria. Uno de cada cuatro pacientes que trasplantamos es con algún tipo de estos dispositivos de asistencia circulatoria”, asegura el especialista. “Son casos bien específicos y puntuales en que un paciente está tan grave que con solo medicamentos no logra acceder a la opción del trasplante. Ahí se plantea la opción de conectarlo transitoriamente como un puente de trasplante a algún dispositivo de asistencia mecánica, para que el paciente pueda estar en una mejor condición, más estable para afrontar con una perspectiva de éxito mayor el trasplante”, explica.

El Dr. Rossel destaca la relevancia de estos dispositivos dado que “hasta hace unos 7 años, lamentablemente un grupo de pacientes fallecía por la gravedad de la enfermedad, esperando que llegara un órgano. Eso ha sido un cambio, porque en los otros órganos, excepto la diálisis, no hay máquinas para mantener funcionando los órganos de los pacientes”.

Urgencia

Otra realidad observada en los últimos años en trasplantes de corazón es que “hay un mayor porcentaje de pacientes que están en estatus 1, que es de urgencia, que habitualmente están hospitalizados.  En cambio, los pacientes en estatus 2, que teniendo una enfermedad cardíaca avanzada están en casa a la espera de un trasplante, ese grupo ha ido disminuyendo”, señala el cardiólogo.

El donante de corazón debe ser lo más compatible posible con el receptor para reducir la probabilidad de rechazo del injerto. “Los criterios para seleccionar un donante son bastante más rigurosos, el donante ideal es menor de 45 años, a diferencia de otros órganos, que ojalá puedan ser mayores. Es importante que no tenga ninguna patología cardíaca ni mucha necesidad de drogas. Al órgano lo seleccionamos por el grupo sanguíneo, el peso, la talla, y se toma la decisión”, explica. Ahora, “siempre la última decisión es del cirujano que va al lugar del procuramiento y examina el corazón. En términos generales, el tiempo óptimo de isquemia, que da el corazón para ser trasplantado en el receptor, es menor a cuatro horas. Hecho que restringe a algunos lugares extremos del país, para aceptar donantes”, puntualiza el Dr. Rossel.

Técnica

La técnica quirúrgica original para el trasplante cardíaco fue desarrollada por Shumway en 1960. Esta técnica, basada en la sutura biauricular, fue aplicada por todos los grupos de trasplante por su sencillez y fiabilidad. “La técnica incluía aurícula izquierda, aurícula derecha, arteria pulmonar y aorta. Ahí se hacían las conexiones, pero esa técnica fue progresivamente dejada de lado”, precisa el cardiólogo.

Actualmente, “en el Instituto ocupamos la técnica bicava. La diferencia es que las conexiones se hacen en la aurícula izquierda, la cava superior, la cava inferior, la arteria pulmonar y la aorta. Se supone que esta técnica genera menos arritmia, menos necesidad de un marcapasos y menos problemas en la válvula tricúspide. La originalmente descrita, la que usó el Dr. Christiaan  Barnard en su primer trasplante, fue la vía trial. Cuando nosotros empezamos a trasplantar, ya se estaba utilizando a nivel mundial la técnica bicava, así que en Chile no tenemos paciente con vía trial, solo con bicava”, explica.

Tratamiento

El manejo post operatorio del trasplante cardíaco no está exento de complicaciones. “Yo no me atrevería a decir que hay más rechazo, hoy diagnosticamos más rechazos”, precisa el Dr. Rossel. Se detectan más rechazos, porque “un paciente trasplantado tiene que cumplir un calendario estricto de seguimiento del rechazo con biopsias. Al comienzo los pacientes tienen biopsias todas las semanas, después una fase mensual. Estamos hablando del orden entre 10 y 15 biopsias durante el primer año del trasplante”, informa.

En el manejo después del trasplante, “nuestro equipo indica corticoides en dosis altas, ocupamos habitualmente la inducción de la inmunosupresión con medicamento endovenoso antes de partir con la medicación. También hay que usar en el preoperatorio para darle más fuerza al corazón. Hay que considerar que con tres o cuatro horas de isquemia se produce un daño del injerto y después con la reperfusión del órgano. Siempre hay una disfunción del injerto más evidente por los inmunosupresores, de la propiedad del corazón, mientras se supera esta fase del daño por reperfusión. Aparte de la profilaxis que se hace con antibióticos por las posibles infecciones”, señala el especialista.

Según un registro internacional, derivado de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón, la sobrevida al cabo de un año es de 85% a 90%. A los cinco años, es en promedio de 70% y a los 10 años del 50%. “Muchas de las mortalidades se producen por infecciones y por rechazo al primer año, por lo tanto, aquellos pacientes que han sobrevivido al primer año tienen una expectativa incluso mayor. A los 13 años, el 50% está vivo. Los pacientes que nosotros trasplantamos tienen cifras de mortalidad que van mínimo 30% hasta 50% al año. Si uno lo compara con el 40%  o 50% por la enfermedad, hay más ganancia en el trasplante. Obviamente se gana en sobrevida y calidad de vida, porque sobre el 90% de nuestros pacientes cuando se trasplantan tienen una reincorporación a trabajo, al estudio, o sea en el fondo son bastante productivos”.

Pero si bien hay una ganancia en sobrevida y calidad de vida, también por efectos de los mismos medicamentos se transfieren nuevas enfermedades. Un alto porcentaje de los pacientes es hipertenso, como efecto secundario de los corticoides y los inhibidores. Lo mismo la diabetes, insuficiencia renal y tumores por inmunosupresión crónica. “Al comienzo son más frecuentes las infecciones bacterianas y las fúngicas, después las virales, los protozoos, etc. Obviamente uno transfiere una cantidad de problemas, entre comillas, que son manejables, porque la hipertensión se puede manejar, igual que el colesterol. Es lo que les dejamos a los pacientes, por eso realizamos un riguroso proceso de selección de los candidatos”, informa el cardiólogo.

Consejería

En el proceso también se consideran los aspectos sociales, el entorno familiar, la adherencia de los pacientes al tratamiento. “A veces el trasplante puede ser sin problemas, pero puede haber un paciente que no es adherente, que no cumple con la medicación; que no tiene las condiciones mínimas de higiene en su domicilio y puede adquirir infecciones fatales”, precisa el especialista.

Entonces viene un proceso de evaluación completa del paciente, cuando este proceso se ha completado, se reúne un comité y el caso es presentado para ver otras posibilidades de tratamiento. “En ese momento, el paciente se enlista y procede la consejería, con reuniones del paciente con enfermería, reuniones con los familiares para explicar el proceso, que es algo absolutamente conocido siempre. Y la otra instancia, que vemos frecuentemente, es darles la posibilidad a los candidatos de conversar con algún paciente trasplantado, que les transmite su experiencia, lo que ha vivido y trata de resolver sus dudas. Además, cuando el paciente está ya enlistado queda en control mensual con nosotros. Viene todos los meses hasta que llega su oportunidad”, agrega.