Medicina de precisión: Diagnósticos y terapias a la medida

 

A partir del genoma humano y mediante la aplicación de medicina de precisión y variados sistemas de uso personalizado se apunta a combatir el cáncer en forma más segura y efectiva. 

Una de cada tres personas tendrá cáncer al año 2020 y “si viviéramos 450 años,  probablemente todos moriríamos de cáncer”, afirma la Dra. Eva Bustamante, jefa de Oncogenómica del Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez (FALP). Expectativas que se explican debido al componente genético, a que la gente es más longeva y a las mejores técnicas diagnósticas, en una enfermedad que provoca 25.000 muertes al año en nuestro país.

Hay dos tipos grandes de cánceres, todos tienen que ver con un componente genético, sin embargo, solo el 5% al 10% son hereditarios. El mayor porcentaje -entre 60% y 80%- aparecen ocasionalmente por circunstancias del entorno, por efectos de las radiaciones, por una bacteria o un virus, que son otros agentes que pueden provocar cáncer, explica la doctora en bioquímica.

Hay distintos cánceres y todos tienen mutaciones diferentes, entonces ha sido muy difícil estudiar el cáncer como uno solo, son todos entidades diferentes. Cada uno, sea mama, colon, pulmón, próstata, todos son diferentes entre sí, cada una con una mutación. Tienen distintos tipos de alteraciones moleculares, por lo tanto, “a pesar de que antes les dábamos la misma droga, el mismo tratamiento, ahora sabemos que hay que dar un tratamiento especializado. Según la mutación es la droga que le damos”, señala la especialista.

Si bien “veo súper difícil que encontremos la bala mágica, un medicamento que nos cure el cáncer, hay indicios que nos podrían mostrar que vamos por buen camino en algunas líneas de investigación, pero lo más probable es que logremos que el cáncer pase a ser crónico”, asegura la Dra. Bustamante.

Y es justamente en este contexto que destaca la medicina de precisión, una estrategia que ha significado el desarrollo de diagnósticos y terapias a la medida de cada persona. Además, en la tarea de descifrar el cáncer está en pleno desarrollo la oncogenómica, término que engloba el estudio de las variaciones, alteraciones, mutaciones y modificaciones de nuestro genoma o ADN, que están relacionadas con el cáncer, con su desarrollo y con las posibles pruebas diagnósticas y tratamientos personalizados que se pudieran disponer.

Debido a que hoy en día la gente vive más, “tenemos fallas orgánicas que nuestro organismo no puede reparar. Eso, porque vamos envejeciendo y perdemos ciertas capacidades de nuestro funcionamiento normal fisiológico”, advierte la especialista. También “hay más componentes dañinos agresores del entorno, como cigarrillos, obesidad, todos asociados a la vida moderna”, agrega.

Por la base genética del cáncer queda en evidencia el porqué  algunas personas sometidas a los mismos agentes agresores, unas enferman de cáncer y otras no. Si nos exponemos al sol sin protección, no todos sufrirán daño en su ADN, debido a que “todos somos distintos. En algunos casos, por más que la persona tome sol o fume kilos de cigarrillos no le va a pasar nada, porque su ADN es muy estable, muy firme y es capaz de reparar todos los daños que generan esos agentes agresores. En cambio, si estoy con un ADN medio débil y que ya venía con algunas fallas desde la fecundación, todos esos daños provocan inestabilidad en mi ADN y que yo pueda defenderme de la peor manera frente a los agresores”.

Precisión

La medicina de precisión o medicina personalizada busca identificar al paciente de acuerdo a su conformación genética, qué tratamientos, qué droga es la más adecuada para cada paciente. Por ejemplo, “en el cáncer de ovarios, puedo ver 10 pacientes con cáncer de ovario, del mismo estadio, etapa 3, la misma histología. En el microscopio los veo todos iguales, pero todos se comportan y reaccionan distinto a las drogas. Sabemos que cada tumor es único y eso viene dado por la conformación propia que el tumor adopta en el organismo”, señala la Dra. Bustamante.

La medicina de precisión personaliza el tratamiento, busca ir al blanco justo. “Miro a la persona, analizo el ADN del tumor, su historial crónico, el historial familiar y elijo el tratamiento adecuado en el momento adecuado para ese paciente”, Principalmente, está asociada a medicamentos del área de quimioterapia. Hay drogas identificadas con las terapias target o terapias blanco, que van dirigidas a una vía de señalización en particular. “En estas vías de señalización, que puede haber una o más alteradas, puedo encontrar perfiles moleculares del paciente, lo que llamamos oncogenómica, -la genómica del tumor-  que nos permite identificar mejor qué hacer con ese paciente en un momento determinado y hacia dónde dirigir el tratamiento”, explica.

En esta personalización de los tratamientos se usan varios sistemas. Uno es la quimioterapia clásica, una droga que va a alterar el ciclo de la vía celular. Está la radioterapia, la monoterapia, una especie de terapia de medicina de precisión, donde se ve si la persona tiene o no tiene un receptor de estrógeno, andrógeno, etc. Y la inmunoterapia, que tiene menos reacciones adversas, porque no ataca las células que están proliferando, sino que permite que nuestro propio organismo se defienda del tumor.

Inmunoterapia

La inmunoterapia estimula “el sistema inmuno, ya sea quitando los bloqueos, porque las células tumorales son muy vivarachas, se camuflan imitando ser células normales para que el propio sistema inmuno no las saque del sistema. Las nuevas drogas de inmunoterapia remueven esos camuflajes y permiten que este sistema inmune reaccione y las pueda atacar. Si bien la inmunoterapia tiene algunos efectos adversos, también se ha visto que el efecto de la droga en la respuesta es mejor que el efecto adverso”.

La inmunoterapia va dirigida a los linfocitos y se utiliza en combinación con quimioterapia y radioterapia. Para cada cáncer se debe ir evaluando “en proceso de investigación clínica. Quizás tenga que dar una inmunoterapia y posteriormente una quimio o a veces una quimio y luego la inmuno o radio-inmuno”, precisa la especialista. “Es muy difícil encontrar una droga que sea la panacea y que cure todo de una pura vez. Entonces, lo más probable es que, como hay muchas vías que están alteradas o en proceso tumoral, uno debe elegir varias herramientas que se complementen y buscar cuáles se complementan mejor para cada cáncer”, agrega.

Otra herramienta de la medicina de precisión son las terapias dirigidas o terapias blanco o terapias moleculares. Las target lo que hacen es identificar dentro de la célula en particular, qué es lo que está alterado y atacan a una vía en particular. Al paciente se le realiza un estudio de biomarcador para saber si tiene o no esta alteración presente, se debe identificar ciertas características del paciente para saber si está o no alterada esta diana. Las patologías tumorales tienen alteraciones súper conocidas y ubicuas en bastantes partes.

Desafío

La medicina de precisión está centrada en el paciente, en lo que el paciente quiera. “Es una visión, es un paradigma nuevo de cómo poder identificar mejor a los pacientes y clasificarlos en algún grupo que tenga una mejor respuesta, siempre pensando en un paciente individual. Es una medicina muy individualista, uno quisiera meterlos a todos en un grupo, decir todos los pacientes que tengan esto…Pero, la inmunoterapia, por ejemplo, se sabe que es efectiva en un 30%, no más”.

“Nuestro desafío es entender por qué ese otro 70% o 60% de personas que pudieron haber respondido, según la teoría, no lo están haciendo, qué otras alteraciones hay que están bloqueando esto. Y ese es el desafío actual, el poder identificar bien a los pacientes para que los gastos tampoco sean innecesarios. Una inmunoterapia cuesta de 2 a 3 millones de pesos el ciclo cada 21 días. Son drogas caras”, asegura la Dra. Bustamante.

Multidisciplinar

En general, el tratamiento del cáncer debe ser multidisciplinar. Tiene que haber gente preparada para tratar los efectos secundarios de los tratamientos, los kinesiólogos, los nutriólogos, los cirujanos, los oncólogos, los hepatólogos. “En la medicina de precisión se requiere que estén de la mano los clínicos, los patólogos y los moleculares, que pueden ser un patólogo molecular, un biólogo molecular, un bioquímico. Los científicos más básicos tienen que estar con el complemento clínico que verá al paciente como un todo, con todas sus proyecciones”, comenta la bioquímica.

A juicio de la Dra. Bustamante, “las nuevas generaciones de médicos se encontrarán con algo nuevo, con una herramienta a la que no estamos acostumbrados. Antes lo hacía el químico, el biólogo, en cambio ahora son conocimientos que el médico va a tener que adquirir para poder entender. Quizás no lo hagan, pero a lo menos que sepa interpretar el resultado de un examen que le llega”.

Próximamente, la FALP inaugurará un nuevo laboratorio de genética y  oncogenómica -en edificio en construcción-, que contará con todas las herramientas necesarias para realizar el diagnóstico molecular adecuado de los tumores. También “hemos creado un área de asesoramiento genético oncológico. Se especializaron dos médicos nuestros, que son cirujanos, en asesoramiento genético con un diplomado en la Universidad de Chile y están ayudando en esta consejería cuando es un paciente con un riesgo futuro. La persona que hace de consejero genético tiene que saber también de psicología. Si una persona no está bien preparada, se puede suicidar. No es menor saber cómo comunicar, cómo transmitir la comunicación, qué hacer. Porque se puede saber de muchas patologías, pero no en todas se puede acceder a una conducta de prevención o de diagnóstico precoz, porque no todas la tienen lamentablemente”, señala la especialista.

Genoma

En 2001 se liberó toda la información del genoma humano. Si el genoma es puesto en perspectiva, como poner hojas de diarios, llega a una torre de noventa metros de altura y de toda esa información solo el 1% codifica para proteínas. “Hay una gran cantidad de información, que no sabemos bien para qué sirve en el ADN, que antes se llamaba ADN basura. Pero ahora se sabe que no es basura. Se sabe que aparte de codificar para genes que van a cumplir ciertas funciones hay una gran cantidad que regula. Están los micro RNA. Cuando hay una mutación somática, que no es heredable, que se generó porque tomé mucho sol y me dio melanoma. Para averiguar y estudiar ese tumor, tomo un trozo o bien células de la sangre que andan circulando de ese tumor y lo analizo. No es heredable”.

Hay una cosa que es nueva y que todavía no se ha llegado a un consenso de cómo nombrarla, son los cánceres familiares, personas que tienen mucha familia con distintos cánceres, no solamente mama u ovario, sino próstata o pulmón. “Ahí vemos que están estos componentes que se pueden transmitir y son hereditarios, y que, además, se complementan con cosas del ambiente”, precisa.   n