Micosis invasoras: Nuevas terapias contra un enemigo mortal.

 

Aunque normalmente son inofensivos, los hongos a veces causan infecciones locales de la piel y las uñas, la vagina, la boca o los senos paranasales, y también están asociados a una alta mortalidad en pacientes inmunodeprimidos. En las últimas décadas las infecciones fúngicas han aumentado considerablemente, así como su tratamiento con nuevas terapias, que han demostrado una mayor efectividad con menor toxicidad.

Por Revista Invitro

En Chile las infecciones fúngicas más importantes son las micosis invasoras. Provocadas por la Candidiasis invasora, el Aspergillus, el Cryptococcus neoformans y la mucormicosis. “Pero lejos, la más importante es la Candidiasis invasora”, afirma el Dr. Luis Thompson, infectólogo de Clínica Alemana.

Epidemiológicamente, los pacientes “se concentran en los hospitales terciarios de mayor complejidad, especialmente en las unidades de tratamiento intensivo. Son pacientes críticos, graves, con ventilación mecánica, con nutrición parenteral, con hemodiálisis y recibiendo antibióticos, que fueron sometidos a cirugías, que se complicaron y requieren de nuevas cirugías”, explica el especialista.

La Candidiasis afecta del 2% al 5% de los pacientes hospitalizados en las unidades de tratamiento intensivo, porque “son pacientes muy graves, que sobreviven gracias a que están en la UTI aunque aumentan sus complicaciones. Los inmunodeprimidos hacen poca Candidiasis, porque se les da profilaxis con tubo nasal desde la partida, lo que ha demostrado mucha efectividad”, señala el infectólogo.

Los pacientes oncopatológicos tienen mayormente Aspergilosis invasora, especialmente los trasplantados de médula alogénicos no relacionados.

Hongos

La Cándida y el Aspergillus son muy diferentes. La Candida albicans es un hongo levaduriforme, habitualmente se encuentra en la cavidad oral, en el tracto gastrointestinal y en la vagina. Tiene una función relevante en la digestión de los azúcares, mediante un proceso de fermentación. Siendo la Candida no albicans la más prevalente.

La Aspergilosis invasora afecta fundamentalmente al pulmón y en especial a pacientes muy inmunosuprimidos, como los que tienen leucemia aguda y los trasplantados de médula alogénicos no relacionados.

El Aspergillus es un hongo filamentoso hialino de amplia circulación. Existen aproximadamente 200 especies conocidas, pero solo unas pocas son patógenas  para el ser humano, siendo la más común el Aspergillus fumigatus. La infección habitualmente ocurre por inhalación del conidio (espora), causando una variedad de síndromes clínicos, desde un aspergiloma hasta la aspergilosis invasora fulminante.

Otro hongo prevalente es el Cryptococcus neoformans, un hongo encapsulado que vive tanto en las plantas como en los animales. Se encuentra principalmente en deposiciones de aves, palomas. En Chile ataca a alrededor del 4% de los pacientes con Sida, afectados por inmunosupresión celular y está asociado a una alta morbimortalidad.

La mucormicosis es una infección micótica de los senos paranasales, el cerebro o los pulmones que se presenta preferentemente en personas con el sistema inmunitario deprimido. También es causada por un hongo ambiental, que se encuentra en el suelo y en materia vegetal en descomposición. Se manifiesta fundamentalmente en pacientes diabéticos mal controlados o descompensados, pacientes oncohematológicos y trasplantados de médula ósea alogénicos.

Diagnóstico

La Candida es de muy difícil diagnóstico. “El Gold Standard es un hemocultivo que tiene un rendimiento malo, que no va más allá de un 50% a 60%, demostrado en autopsias”, asegura el Dr. Thompson. Por lo tanto, “los médicos de la UTI utilizan criterios asociados a la Candidiasis. Se juntan elementos y se determina al paciente de alto riesgo. Si empiezan con fiebre y no encuentran otra causa, muchas veces se hace un tratamiento empírico. Hay ciertas técnicas serológicas que se están utilizando y hay otros métodos aún más sofisticados, que no han llegado a Chile, con técnicas como resonadores nucleares, que permite detectar con técnicas de nanopartículas a la Candida en la sangre”, explica. “Es una técnica costosa y que está en desarrollo, por lo que aún tiene hartas fallas. Es una técnica muy ingeniosa y con gran futuro”, precisa.

En pacientes de alto riesgo se sospecha de Aspergillus por manifestaciones pulmonares con nódulos en los pulmones. “Hay técnicas serológicas, que ya están en Chile, que son muy útiles como el galactomanano en suero y el lavado bronquioalveolar, que ayuda mucho al diagnóstico. En el suero se va monitorizando semanalmente en pacientes de alto riesgo con enfermedades malignas hematológicas, como leucemias y trasplantados de médula ósea alogénicos no relacionados. También se hacen técnicas de biopsia de pulmón a cielo abierto e histopatología de Gold Standard, todas las técnicas nuevas que han aparecido se comparan con eso”, destaca el Dr. Thompson.

“El Criptococo tiene una técnica serológica insuperable, altamente sensible y específica, que está disponible en Chile. También se usa hemocultivo, cultivo de líquido cefalorraquídeo en pacientes VIH, porque el Criptococo produce con mayor frecuencia meningitis en pacientes de alto riesgo”, comenta el especialista.

En el caso de la mucormicosis “es más difícil, porque no hay hasta el momento técnicas serológicas comercializadas y lo que se usa es la biopsia, cultivo e histopatología”, agrega.

Tratamiento

Dr. Luis Thompson, infectólogo de Clínica Alemana.

En cuanto a tratamientos, en la Candida existen normas en diferentes partes del mundo. Hay una latinoamericana, otra en Estados Unidos, muy popular, y otra europea, pero, en general, todas concuerdan en que el tratamiento a elección de la Candidiasis invasora son las equinocandinas. Hay tres que están en Chile: caspofungina, anidulafungina y micafungina.

Son los tratamientos para comenzar la terapia. “Cuando el paciente está mejor y disponiendo de sensibilidades hacia otros medicamentos, uno puede pasar a los azoles como el fluconazol, que sigue vigente y es más barato, hasta completar el tratamiento”, subraya.

El tratamiento para el Aspergillus es el Voriconazol, que se usa en la Aspergilosis invasiva. En la Cryptomicosis el tratamiento a elección es la anfotericina B liposomal asociada a Fluconazol cuando el paciente está mejor. Para la mucormicosis el tratamiento es la Anfotericina liposomal, mientras más precoz el diagnóstico es mejor el pronóstico. Un retraso aumenta la mortalidad.

La Candidiasis tiene una mortalidad del 50%, la Aspergilosis está en un 70%, la Cryptomicosis es del 15% a 20% y la Mucormicosis es entre 40% y 60%, dependiendo de los centros.