Epilepsia y sueño: Juntos, pero no revueltos

 

Desde siempre se los relaciona, aunque son entidades distintas. Si bien sus caminos se entrecruzan, para diagnosticarlos hay sofisticados exámenes ambulatorios y hospitalizados.

Existe una importante relación entre la epilepsia y el sueño. A los pacientes epilépticos se les altera el sueño y, a su vez, el sueño facilita la aparición de crisis epilépticas. Por eso se recomienda al paciente con epilepsia mantener unos horarios estables al acostarse y levantarse.

Las relaciones entre epilepsia y sueño son conocidas desde la Antigüedad, ya están presentes en los escritos de Hipócrates y Aristóteles. “Hace 4.000 años se describían las crisis convulsivas con interpretaciones que hablan hasta de posesión demoniaca; en cambio el estudio científico del sueño no supera los 40 años”, señala el Dr. Ludwig Plate, neurólogo de Clínica Dávila.

La epilepsia es una enfermedad que tiene una prevalencia entre el 1% y el 2%, que en Chile afecta a unos 340 mil pacientes. En el país “hay un buen manejo y tratamiento de la epilepsia cuando sabemos que el 70% de los pacientes tienen una mejoría y no vuelven a presentar crisis con un tratamiento adecuado”, afirma el Dr. Plate. Con el 30% restante, “la mayoría al ser reestudiado bajamos la cifra, llegando a cifras bastante menores de epilepsia intratable. No más del 1% o 2% son candidatas a enfoques más agresivos, más quirúrgicos”, explica.

Básicamente hay un tipo de epilepsia que tiene un foco ubicado en el lóbulo temporal, con una cirugía receptiva se extirpa el foco y el paciente continua con tratamiento antiepiléptico. “Son epilepsias de baja frecuencia, que tienen tratamiento quirúrgico entrecomillas curativo, porque igual el paciente debe seguir con tratamiento”, explica el neurólogo.  Hay otras grandes cirugías, bastante agresivas, como la callosotomía cuando se corta el cuerpo calloso que une los dos hemisferios, se realizan cuando las epilepsias no dejan vivir al paciente debido a las crisis. La cirugía de la epilepsia tiene un nicho muy pequeño y muy específico”, precisa.

Dr. Ludwig Plate, neurólogo.

En la epilepsia el tratamiento es esencialmente medicamentoso. “El ideal cuando uno enfoca la epilepsia es hacer un tratamiento con monoterapia. Si no tiene éxito va probando con otras drogas, siempre monoterapia. Cuando fracasa la monoterapia se pueden agregar dos medicamentos, en lo que llamamos politerapia. Siempre el tratamiento será farmacológico, pero cuando no hay respuesta y las crisis se vuelven intratables, un comité analiza el caso y eventualmente se puede dar un pase para una cirugía. Estas cirugías, excepto la del lóbulo temporal, son cirugías que dejan secuelas”, señala el Dr. Plate.

Noche y día

La verdad es que la epilepsia puede ocurrir de día o de noche, durmiendo o despierto. Hay tipos de epilepsia que ocurren durante el sueño y que se pueden confundir con enfermedades propias o con trastornos del sueño. Las más relevantes se originan en el lóbulo frontal y tienen distintas formas de presentación. Una de las más típicas es adoptando una rigidez de los brazos en posición de espadachín. Hay otras manifestaciones en forma de gritos, movimientos bruscos o vocalizaciones. La mayoría de estas epilepsias aparecen sin una causa evidente, pero también hay una variante genética, que es la epilepsia autosómica dominante nocturna del lóbulo frontal.

Hay epilepsias que presentan las crisis en el momento del despertar, es la epilepsia mioclónica juvenil, en la cual se observan movimientos bruscos de extremidades. También puede tener otro tipo de crisis como ausencia.” Se entrecruza el sueño con la epilepsia, pero son entidades diferentes. Y para diferenciarlos hay que usar un sistema de video en encelografía. Conectar al paciente para hacerle estudios como el polisomnograma, que son en la noche”, precisa el neurólogo de la Universidad de Chile.

Nosotros durante la noche tenemos cinco ciclos de sueños, cada ciclo es de más o menos 90 minutos. El sueño está dividido en sueño no REM, que representa al 80% de la noche; y el sueño REM, el 20%, cuando se producen las ensoñaciones y se pierde el tono muscular. “La persona está totalmente lacia, porque se inhibe la alfa moto neurona, la que conecta con el músculo y hace que tenga cierta tensión. En esta etapa todos los músculos voluntarios pierden el tono muscular y solamente se conserva el movimiento de los ojos y los músculos respiratorios, los intercostales, el diafragma”, explica el Dr. Plate.

Estudios

Al definir las causas de la epilepsia, en los recién nacidos y preescolares  predomina la hipoxia cerebral, muy frecuente debido a asfixia de parto, la que afecta generalmente la región del lóbulo temporal. Hay otras provocadas por hemorragias por golpes durante el parto y por hipoglicemia, que se produce en el recién nacido cuando está bajo de peso. En los escolares y adolescentes son epilepsias primarias idiopáticas en que no se sabe la causa, también por traumatismos, infecciones y malformaciones vasculares.

En el adulto las causas son por infección, tumores y los TEC por accidentes de tránsito. En los adultos mayores son provocadas por accidentes cerebro vasculares, una hemorragia o infarto cerebral importante que deje cicatriz puede provocar una epilepsia.

Para identificar aquellas epilepsias que podrían confundirse con trastornos del sueño se utiliza la polisomnografía que es una técnica especial de electroencelografía (EEG) que registra al mismo tiempo la actividad eléctrica del cerebro durante el sueño y otros parámetros fisiológicos como frecuencia cardíaca, respiración, movimientos oculares, torácicos, musculares y otros.

“Sirve para ver primero en general si el paciente hace una crisis de algún tipo, entonces se contrasta la imagen del cerebro con la parte eléctrica. Se usa mucho en estudios de epilepsia para ver cómo el paciente se desenvuelve en la noche, si tiene crisis y cómo son. También se usa en los servicios de UTI. Se descubrió que había pacientes que ingresaban a la UTI comprometidos de conciencia y no despertaban. Se estudiaba si había infecciones, hemorragias, pero había un grupo al que no le encontraban la causa. Después se comprobó que el 50% de esos pacientes estaban en un estado que se llama Estado Epiléptico, pero no convulsivo. Es decir, ellos tenían la epilepsia, pero no convulsionaban, y no había manera de saberlo más que con el estudio, donde se ve la actividad epiléptica del paciente, pero no tiene manifestación externa, solo ocasionalmente un parpadeo, una mueca, un movimiento, pero muy tenue”, explica el Dr. Plate.

Tratamiento

El paciente epiléptico sí o sí se tiene que tratar y el 99% del tratamiento de la epilepsia es medicamentoso. La epilepsia está cubierta por el AUGE, con una gran cantidad de medicamentos a disposición de los pacientes. Básicamente los que han sido más útiles son el Fenobarbital, que ha sido la vedette, se usó y se usa mucho en el servicio público. Lo mismo la Fenitoina, la Carbamazepina y el Ácido Valproíco. “Esto partió en Europa en el año 60 y aquí en Chile se lanzó el 78. Desde la gran cantidad de medicamentos estos son los más usados, porque son los más antiguos, con los que se tiene experiencia y se usan acorde al tipo de crisis que presenta el paciente”, informa el especialista. “Cuando se llega al diagnóstico y clasifica la epilepsia, por ejemplo una epilepsia generalizada lo más usado es la Fenitoina y el Ácido Valproíco . En cambio, la Carbamazepina se usa más en las que son focales”, precisa.

El tratamiento antiepiléptico es permanente y de por vida, se debe tomar cada 8 o 12 horas. Si el paciente se salta ese horario le dará una crisis. El Dr. Plate advierte sobre los tres mandamientos que un epiléptico debe seguir siempre “no embriagarse, no drogarse y el más frecuente, no romper el horario de sueño normal. El paciente necesita una regularidad en el sueño y no disminuir las horas de sueño, cuando lo hace irrita el cerebro y le dan crisis, aunque el tratamiento esté perfecto”.

El epiléptico duerme normal, pero hay algunas epilepsias que ocurren durante el sueño, aunque no interfieren el sueño. “El sueño es una cosa, la epilepsia es otra. Lo que ocurre es que se entrecruzan, porque hay trastornos del sueño que pueden parecer epilepsia y hay epilepsia que puede parecer trastorno del sueño, pero es epilepsia. El diagnóstico se hace con el video o con una polisomnografía”, asegura el especialista.

Hay más de 90 enfermedades del sueño clasificadas. Las más comunes son el insomnio, la somnolencia diurna excesiva, trastornos respiratorios. El insomnio tiene muchas causas y afecta entre el 10% hasta el 36% de la población. Puede ser insomnio de conciliación, que es la dificultad para quedarse dormido, o el insomnio del despertar cuando cuesta permanecer dormido.