Mieloma Múltiple: Variadas alternativas de tratamiento

 

De origen desconocido, no tiene prevención ni cura, su morbilidad se incrementa con la edad. Nuevos medicamentos aumentan y mejoran la sobrevida de los pacientes.

Representa el 10% de los tumores hematológicos y su causa es desconocida. No existen factores de riesgo o enfermedades que predispongan a este tipo de cáncer. El Mieloma Múltiple es más frecuente en hombres de edad media o avanzada. “Por la frecuencia suponemos que aquí en Chile se producen unos 400 casos al año. No sabemos cuántos de estos mielomas no han sido diagnosticados, ya sea porque no se ha realizado una electroforesis de proteínas o porque hay un periodo en que el mieloma puede ser asintomático”, señala el Dr. Guillermo Conte, jefe de Hematología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

El Mieloma Múltiple se caracteriza por una proliferación anormal de células plasmáticas, que se multiplican y forman tumores en la médula ósea. “Estas células producen una proteína específica, llamada paraproteína o proteína monoclonal, que normalmente generan anticuerpos que ayudan al organismo a atacar y destruir los gérmenes. Tienen una cadena pesada y dos livianas, cuando las células son malignas producen solo un tipo de cadena liviana, no las dos que son lo habitual”, explica el hematólogo.

Un alto porcentaje de pacientes es asintomático y se le diagnostica Mieloma Múltiple cuando se realiza una radiografía por otras razones o cuando se presentan alteraciones como una anemia leve, infecciones bacterianas recurrentes o insuficiencia renal. El Mieloma Múltiple puede ser diagnosticado con una electroforesis de proteínas, un estudio de laboratorio que mide y cuantifica los anticuerpos o inmunoglobulinas.

Sin control

Cuando las células plasmáticas se vuelven cancerosas y crecen sin control pueden producir un tumor llamado plasmacitoma, que se origina en un hueso, aunque en raras ocasiones también se encuentran en otros tejidos. Cuando alguien tiene más de un plasmacitoma entonces padece mieloma múltiple.

En el Mieloma Múltiple “hay una serie de alteraciones genéticas, pero no solo de carácter hereditario, sino adquiridas, que aparecen a lo largo de la vida”, advierte el Dr. Conte. Las alteraciones genéticas adquiridas en todos los mielomas múltiples “tienen una fase previa, que se llama gammapatía monoclonal de significado incierto, que se puede tener por muchos años y convertirse en una enfermedad maligna”, explica el especialista.

La gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS) no afecta la salud de la persona. Por lo general, se descubre con un análisis de sangre rutinario que indica un alto nivel de proteína y las pruebas adicionales muestran que la proteína es un anticuerpo monoclonal. “Esta gammapatía cada 1% por año se va transformando en algo maligno, y la mayor parte de estos pacientes tienen más de 50 años. Los pacientes con mieloma en general tienen un promedio de 70 años, ahora si uno pudiera detectar esto se cuidaría más. Sin embargo, mucha gente no lo sabe”, dice el Dr. Conte.

“Los pacientes que tienen gammapatía monoclonal de significado incierto son más sensibles a las infecciones respiratorias, tanto bacterianas como virales, incluso pueden sufrir una influenza grave. También tienen más fracturas, porque el hueso se pone más poroso”, advierte el profesor titular de Medicina de la Universidad de Chile.

El Mieloma Múltiple genera una serie de consecuencias cuando estas zonas plasmáticas se liberan a la sangre y se eliminan muchas veces por el riñón, provocando una nefropatía que puede llevar a una insuficiencia renal. “El mieloma va dañando el riñón y como se desarrolla en los huesos provoca osteoporosis y fracturas”, precisa el hematólogo.

Sobrevida

Aunque no existe cura para el Mieloma Múltiple, cuando se obtienen buenos resultados en el tratamiento, el paciente puede lograr una sobrevida entre 6 a 8 años.

“Nosotros hicimos un trabajo de investigación el 2007 y la sobrevida era muy baja en los pacientes, no superaba los seis meses, especialmente en los que tenían insuficiencia renal. Pero también hay pacientes que no presentan síntomas, incluso tengo una paciente que tiene siete años con mieloma y nunca se lo ha tratado. Hay mucha heterogeneidad entre una persona y otra. Hay personas que tienen un mieloma muy asintomático y otras muy sintomático. En algunos la enfermedad es muy agresiva, requiere de un tratamiento rápido y pone en riesgo su vida. En otros es muy lento”, indica el Dr. Conte.

Para el Mieloma Múltiple hay muchos tratamientos. “Primero hay que ver si el paciente es relativamente joven. Hasta los 65 años podemos considerarlos candidatos a trasplante de médula ósea. Si el paciente es deportista podría ser hasta los 67 años. En Estados Unidos es hasta los 70 años”, explica el especialista.

Si la persona no tiene otra enfermedad “se le dan de dos a cuatro ciclos de quimioterapia, con las cuales desaparece la enfermedad, lo que determina con una biopsia o con la desaparición de la paraproteína, una proteína anormal. Entonces se le da factores estimuladores de colonias o ciclofosfamidas, que liberan en la sangre los CD34, que son las células progenitoras. Eso se lleva a una máquina, que separa las células progenitoras y las criopreserva a -78 grados celsius. Las preserva y las guarda. La segunda fase consiste en darle una quimioterapia muy dura al paciente, generalmente con Melfalán. En el fondo es para matar todas las células que pudieran quedar”, explica el hematólogo.

“Una vez que le aplicamos la quimioterapia, se le infunde la médula guardada, que se anida en la médula ósea y empieza a producir su propia sangre normal. Esta recuperación puede durar varios años, cuatro o cinco años sin ningún tratamiento. Algunos dicen que para que sea más perdurable hay que aplicar una quimioterapia de mantenimiento, por uno o dos años más hasta que vuelve a aparecer”, agrega.

Medicamentos

Para reforzar el tratamiento está el VRD, un inhibidor de proteosoma (Velcade), un inmunomodulador (Revlimid y un corticoide (Dexametasona). Cuando el paciente viene grave el tratamiento es la suma de estos tres medicamentos. Aún no está publicado, pero “algunos ideólogos quieren dar tres más un anticuerpo, anti CD38, que se llama Daratumumab. Si el paciente tiene alguna morbilidad, por ejemplo, diabetes, hipertensión, les damos Revlimid con Dexametasona en dosis bajas”.

Según el Dr. Conte, “hay una gran cantidad de alternativas de tratamiento y en los próximos años van a salir ocho medicamentos nuevos. Otra posibilidad, cuando son mayores de 65 años, es el Velcade, Melfadal y Prednisona. Si es menor de 65 años y va a trasplantarse está la Ciclofosfamida, Velcade y Dexametasona”.

Entre los efectos adversos, el Velcade puede bajar las plaquetas, provocar osteopenia, trombosis o neuropatía. “Hay un medicamento nuevo, el Carfilzomib, que ha ido disminuyendo a neuropatía, porque ahora es subcutáneo antes era endovenoso. Antes se le daba el ciclo dos veces a la semana, ahora una vez a la semana. Van haciendo efecto en la medida en que disminuye la resistencia”, precisa el especialista.

Todos estos tratamientos son de alto costo, “es muy difícil para una persona, si no tiene grandes medios o una buena cobertura en salud. El acceso a estos medicamentos realmente ha cambiado la vida de los pacientes, quienes viven más años y pueden hacer sus actividades normales. La Sociedad Chilena de Hematología ha solicitado que la enfermedad sea incorporada al GES y estamos preocupados del tema, es un número bajo de pacientes que se beneficiarían mucho con ello”.