Infecciones fúngicas: Diagnóstico oportuno y tratamiento precoz
Hay una red de vigilancia en hospitales y clínicas, y protocolos que han mejorado mucho la sobrevida, el uso de antibióticos y las terapias en niños con neutropenia febril.
La enfermedad oncológica y el tratamiento de quimioterapia que reciben los niños enfermos alteran significativamente su sistema inmune que se manifiesta con un descenso importante, en grado y duración, del número de neutrófilos en la sangre. Cuando estos niños presentan neutropenia febril, la incidencia de infecciones y su morbimortalidad aumentan considerablemente. En los últimos veinte años se han producido importantes cambios en el enfoque diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con neutropenia febril con nuevas modalidades de tratamiento que han mejorado la calidad de vida de estos niños.
Los patógenos que infectan a los pacientes con neutropenia febril han variado en su frecuencia en el tiempo. En las últimas dos décadas se ha presentado un incremento de las infecciones fúngicas, producidas por hongos entre los que destacan la Cándida spp y el Aspergillus spp. “Son hongos que habitualmente no son patógenos en las personas con inmunidad normal, que viven en el ambiente o en nuestro organismo, pero que cuando estamos inmunocomprometidos por alguna enfermedad, tomando antibióticos o una cirugía digestiva, producen las infecciones”, explica la Dra. Marcela Rabello, infectóloga de Clínica Alemana. “El hongo que se desplaza de un órgano a otro necesita de ciertas condiciones para reproducirse, con las quimioterapias se pierde la inmunidad de las mucosas de la boca, de los intestinos”, precisa.
Incidencia
El predominio de las infecciones fúngicas en niños con neutropenia febril se debe al impacto que implica tener un mejor diagnóstico de las infecciones, el uso generalizado de catéteres endovasculares, una mayor sobrevida en los pacientes oncohematológicos, a los procedimientos invasivos que se aplican a los enfermos y al amplio uso de quimioterápicos y antimicrobianos de gran espectro que reciben estos pacientes. “Las quimioterapias actuales son agresivas y han aumentado la sobrevida del paciente, pero a la vez durante esos periodos de tratamiento aparecen las neutropías. También están los colados vencidos, que tienen una mayor sobrevida con infecciones secundarias. Son tratadas como bacterias graves en un niño que está con neutropía, que está en la UCI, hace puente para que pueda contraer una enfermedad fúngica”, explica la especialista
Los catéteres están en todo niño con cáncer. Si hablamos de linfomas van a recibir quimioterapia y transfusiones de sangre a través de catéteres definitivos, adheridos a una vena grande durante todo el tiempo que están en la quimioterapia. Pero “si bien es una garantía de tratamiento para sus padres y funcionarios a la vez tiene costos, porque provocan infecciones”, subraya la infectóloga. También es importante destacar que “las infecciones fúngicas tienen una baja incidencia -menos del 6%- en los niños con neutropenias febriles de alto riesgo”, agrega.
La epidemiología de las infecciones fúngicas invasivas ha cambiado, su incidencia global ha aumentado y la población de pacientes con riesgo se ha expandido. Hoy se incluye una amplia lista de procesos médicos, como el trasplante de órganos sólidos y de células madres hematopéyicas, cáncer. tratamiento inmunosupresor, SIDA, parto prematuro, edad avanzada y cirugía importante.
Protocolos
En Chile, los pacientes oncológicos pediátricos atendidos en el sistema público de salud son tratados de acuerdo a protocolos incluidos en el Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA) del Ministerio de Salud. Hay una red de vigilancia establecida en muchos hospitales públicos y clínicas a través de todo el país. “Nosotros vigilamos las candidemias, las infecciones por cándidas en sangre en todos los hospitales desde hace a lo menos 5 años. La red de cándidas ve a pacientes oncológicos y no oncológicos, igual que a los pacientes que tengan candidemias en las unidades de cuidados intensivos. No solo a los pacientes que tienen diálisis u otras patologías”, asevera la Dra. Rabello.
En la neutropenia febril “tenemos los protocolos del PINDA y la red de patologías muy estandarizados para la búsqueda activa de infecciones cuando un niño trae una neutropenia acorde a una quimioterapia. Se estableció un score, un porcentaje, como una clasificación de riesgo para poder dividir las neutropenias en alto y bajo riesgo. Y por eso a nivel de país los estandarizan y vas siguiendo ciertos algoritmos de búsqueda, dirigidos a control día de hospitalización, uso de antibióticos. Eso ha mejorado mucho la sobrevida, el uso de antibióticos y las terapias”, cuenta la especialista.
Categorización
Para determinar el cuadro clínico se debe interrogar al paciente y a su familia, así como categorizar el estadio de la enfermedad de base, a objeto de estimar el tiempo que durará la neutropenia del niño. Los niños con neutropenia febril deben ser examinados frecuentemente y con especial dedicación. Se debe estar alerta a cualquier lesión cutánea o de otro sector de su organismo y tratar de confirmar el diagnóstico en cada caso.
Un diagnóstico oportuno permitirá categorizar en forma adecuada la situación del niño y la situación epidemiológica del lugar donde se encuentra internado, lo que posibilitará una terapia racional acorde al estado infeccioso del paciente, que puede ser de alto y bajo riesgo. De bajo riesgo “es un paciente que no tiene una quimioterapia antes de siete días, que tiene una neutropenia bajo 1.000 y no tiene ningún factor de riesgo grave, como hipotensión o taquicardia, o alguna lesión física en la piel que lo haga ser de alto riesgo, así como el tipo de quimioterapia”, explica la infectóloga.
“Cuando el paciente califica con una neutropía de bajo riesgo lo que se hace es hospitalizar al niño y dejarle antibióticos dirigidos a la etimiología del lugar donde está. Habitualmente uno lo cura con un solo antibiótico o con las medicinas más frecuentes para la comunidad”.
Frente a una neutropenia de alto riesgo “hay ciertos criterios como tener una quimioterapia antes de siete días, algún tipo de cáncer que sea específicamente de alto riesgo, que tengan la fiebre y/o algún signo de gravedad como la hipotensión, taquicardia, que tengan exámenes con la PCR alta, un examen de la proteína que está en todos los hospitales del país. En estos casos se parte con antibióticos de un espectro un poco más amplio. Generalmente se usan dos antibióticos, para cubrir no solo los microorganismos de la comunidad, sino también microorganismos asociados a la quimioterapia. Pensando en un niño con neutropenia que estuvo hospitalizado de alto riesgo y hubo más de 3 o 4 días con fiebre y como no hay oncólogo o médico infectólogo que atienda a estos niños, ya sé que pueden tener una infección fúngica, entonces yo hago los exámenes en forma precoz para poder tratar la infección por hongos”, explica la Dra. Rabello.
La especialista reconoce la labor educativa que realizan los grupos de oncólogos, psicólogos, en el tratamiento de los pacientes y el asesoramiento a sus familias sobre los riesgos que estas enfermedades representan. En el nivel de atención, plantea la necesidad de aumentar el acceso a imágenes, a más oncólogos, radiólogos y otros profesionales especializados en el tratamiento de estos niños.
