Dr. Otto Dörr, Premio Nacional de Medicina 2018: “Espero que este reconocimiento sirva para dar a la psiquiatría la importancia que tiene”.

Dr. Otto Dörr, Premio Nacional de Medicina 2018: “Espero que este reconocimiento sirva para dar a la psiquiatría la importancia que tiene”.

Crítico de la situación “menesterosa” que vive el área de salud mental en nuestro país, por cuanto sólo recibe el 2% del presupuesto total del gasto en salud, así como de la falta de mayores exigencias a los médicos extranjeros al momento de rendir el Eunacom. Amante de la filosofía, la música y la poesía de Rainer Maria Rilke, fue el primer médico en el mundo en describir la existencia de la bulimia nerviosa como una nueva patología. Estudió Medicina en la Universidad de Chile, además de las especialidades de Psiquiatría, Neurología y Psicoterapia en la Universidad de Heidelberg, Alemania. Es Profesor Titular de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y ha ejercido la docencia en las Universidades de Heilderberg, Leipzig, París, Madrid, Barcelona, Berna y Sao Paulo.

Por Revista Invitro

Fue director del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Chile Sede Sur y Jefe de Servicio Clínico del Hospital Psiquiátrico de Santiago. Actualmente está recontratado por la Universidad de Chile como profesor de postgrado del Departamento de Psiquiatría, en el Hospital Psiquiátrico, y dirige un Centro de Estudios de Fenomenología y Psiquiatría en la Universidad Diego Portales. Su fructífera trayectoria incluye diversas publicaciones en revistas científicas nacionales e internacionales; ha recibido casi una veintena de premios, becas y distinciones tanto en nuestro país como en el extranjero, además de pertenecer a destacadas sociedades científicas.

Usted es el primer médico psiquiatra que obtiene el Premio Nacional de Medicina desde que se instauró en 2001.  ¿Cómo recibe esta distinción?

Me siento muy honrado, justamente por haber sido una elección hecha por los pares y que hayan reconocido -por primera vez- la labor de un psiquiatra cuando siempre el resto de los médicos ha considerado la Psiquiatría un poquito marginal respecto del resto de la medicina. También es una razón para estar orgulloso y espero que este reconocimiento sirva para dar a la Psiquiatría la importancia que tiene.

Chile es uno de los países de la OCDE con menor aporte público para financiar el gasto en salud, siendo salud mental el área más afectada. ¿A cuánto asciende el presupuesto que se le destina?

Desgraciadamente estamos en una situación muy menesterosa por cuanto sólo el 2 por ciento del presupuesto de salud está dedicado a la Psiquiatría. Lo normal en los países civilizados es el 8 por ciento. De ahí derivan todas las carencias. Espero que esto, que haya sido un psiquiatra el reconocido, pueda llevar a que las autoridades de salud empiecen a repensar y reevaluar el presupuesto de Psiquiatría. ¡Recibimos solo el 2 por ciento del total del gasto en salud del país! y eso es poquísimo cuando afecta algún tipo de patología mental -en algún momento de la vida- a alrededor del 25-30% de la población. Entonces es una paradoja.

También es una paradoja que en Chile no exista una legislación específica sobre salud mental cuando tenemos una de las tasas más altas a nivel mundial de depresión, hay un aumento creciente de la tasa de suicidios como también del consumo de antidepresivos, por mencionar algunos ejemplos. A su juicio, ¿la salud mental de los chilenos no es una prioridad para el Estado y los legisladores?

No ha sido, en absoluto. Usted tiene razón. Las cifras de depresión son impresionantes, aun cuando estimo que hay un sobrediagnóstico y -como he dicho en mis escritos- se confunde el sufrimiento muchas veces con depresión.  Pero, aun así, creo que el porcentaje de cuadros depresivos es bastante alto en el país y si usted le agrega a esto el tema de las drogas, cuyo consumo en Chile es altísimo, en particular la marihuana, con un consumo a nivel poblacional de alrededor del 15%, comparado con Argentina que tiene 8% y Perú, 2%. A nivel escolar el consumo es de 40%. Entonces, es muy preocupante.  Tenemos un aumento de la patología mental evidente y asimismo una disminución del presupuesto para salud mental. Las enfermedades físicas afectan a la persona enferma, pero en el caso de la enfermedad mental afecta a toda la familia, porque es una conducta disruptiva, extraña, violenta.

En términos generales, ¿cuál es su diagnóstico respecto de la salud mental de los chilenos?

Es una sociedad llena de contradicciones y eso puede contribuir también al aumento del descontento, del desconfort, pero estamos mal en general respecto de la salud mental por la poca posibilidad de atender a los enfermos que realmente requieren atención. Otro factor muy negativo es el tema de las drogas, estimulado el consumo -al menos de marihuana- por algunos políticos y representantes del Parlamento que han dado a entender que la marihuana no es dañina y que incluso podría ser positiva o beneficiosa, lo que ha traído una disminución de la percepción de riesgo y que la juventud la siga consumiendo cada día más.

De hecho, se autorizó en nuestro país la venta del primer fitofármaco, en base a cannabis, para el tratamiento de dolores crónicos producidos por enfermedades oncológicas y neurológicas. ¿Qué tan beneficioso o perjudicial puede ser su consumo?

En los estudios médicos serios -y eso se lo han planteado todas las Sociedades Médicas- algún efecto puede haber, pero en ningún caso mejor que los medicamentos con los cuales contamos y que están científicamente demostrados para disminuir el dolor. De manera que ese factor lo descartaría. La única situación que está en estudio y que todavía no se ha demostrado, pero hay algunos casos en que sí ha funcionado, es en alguna forma grave de epilepsia infantil, pero eso está en estudio.

¿Cuáles son los principales vacíos de la salud mental en nuestro país?

El primer vacío es el presupuesto, que es muy bajo. En segundo lugar, creo que la política de las últimas décadas ha sido errada en el sentido de intentar disminuir las camas psiquiátricas con el objeto de aumentar las llamadas instituciones intermedias que son centros de acogida u hospitales diurnos. Y esto ha llevado a una situación de extrema carencia, porque las instituciones intermedias no se han creado suficientemente, hay servicios de psiquiatría adosados a hospitales generales que no dan abasto para la cantidad de patologías mentales que necesariamente ocurren en un país, porque fuera de las condiciones particulares de Chile hay enfermedades que se dan en todo género humano, en todas partes y en la misma proporción.

La esquizofrenia se da en alrededor del 1% de la población y la enfermedad maniaco-depresiva -hoy mal llamada enfermedad bipolar- también se da en el 1% de la población. Si somos 18 millones, serían 180 mil personas las que están sufriendo esa enfermedad y tenemos 1.500 camas en total.  Por tanto, es una situación de carencia, de una mala comprensión de lo que significan las enfermedades graves. Las enfermedades graves no son broma, tienen consecuencias para el paciente y también para la familia.

Del total de patologías que cubre el AUGES/GES, ¿cuántas corresponden a neuropsiquiátricas?

No estoy informado en detalle, pero cubre depresión, esquizofrenia y enfermedad bipolar.

En un momento de su vida estudiaba tres carreras en forma paralela: Música, Filosofía y Medicina. ¿Qué lo motivó a privilegiar Medicina y a especializarse en Psiquiatría?

Empecé estudiando Medicina y cada vez más me interesé por la patología mental, pero me di cuenta de qué para entender al enfermo mental no bastaba con estudios del fundamento biológico de ellas, estudios cerebrales o de metabolismo, porque son cuadros que -en general- no tienen un sustrato, una base en la cual apoyarse para el diagnóstico.  No funcionan los escáneres ni las resonancias magnéticas o exámenes de laboratorio. Hasta el momento no se han encontrado hallazgos que permitan demostrar la existencia de esta enfermedad. Por otro lado, el objeto de nuestro quehacer no es un órgano en particular sino el ser humano en su totalidad y para poder entenderlo tengo que entender un poco más sobre él. De ahí fue mi inquietud, y cuando estaba pasando a tercer o cuarto año de medicina empecé a estudiar paralelamente Filosofía en el Instituto Pedagógico. Y lo de la música fue un amor mío de toda la vida. Había estudiado piano de chico en Curicó, donde nací, pero cuando llegué a Santiago, a prepararme para el Bachillerato en un muy buen colegio como el San Ignacio de Alonso Ovalle, no tuve oportunidad de seguir tocando piano. Y una vez en la universidad, me fui al Conservatorio, hablé con la decana de ese momento, porque necesitaba estudios regulares ya que había estado aprendiendo por mi cuenta flauta dulce y traversa, y me aceptaron como alumno, con la exigencia de asistir a clases solo del instrumento y en todos los demás ramos como teoría de la música, teoría musical, armonía, contrapunto, composición, daba los exámenes solamente. Además, estudiaba con una profesora particular que fue una verdadera santa conmigo. Alcancé a hacer cuatro años de Música y cuatro de Filosofía.  No alcancé a terminar ninguna de las dos, porque me recibí y me fui a vivir a Europa.

Docencia

Usted ha sido formador de varias generaciones de médicos psiquiatras. ¿Qué significado tiene para usted la docencia?

La docencia es importante por razones obvias, pero en la Psiquiatría es particularmente importante, porque no se puede aprender con libros. Sólo se puede aprender viendo al enfermo y con un maestro al lado que le vaya mostrando, enseñando. Uno puede estudiar bioquímica en un libro, puede estudiar los síntomas de una enfermedad traumatológica, las bases de las infecciones, todo se puede estudiar por libros y reconocerlo después, pero la Psiquiatría requiere la presencia del maestro al lado. El que me enseña a mirar al paciente y descubrir dónde está la alteración, de qué manera esa alteración se relaciona con la biografía o con la vida del paciente.

En ese sentido, ¿cuáles fueron sus principales maestros?

El principal fue el profesor Hubertus Tellenbach, en Heidelberg, un hombre absolutamente extraordinario, considerado por muchos como el más importante psiquiatra europeo de la segunda mitad del siglo 20.  Él fue un modelo, un maestro y un amigo, porque con el pasar de los años fuimos siendo amigos y en siete oportunidades vino a Chile invitado por mí. Lo iba a ver todos los años porque -por un motivo u otro- tengo que ir a Alemania ya que soy profesor visitante en las Universidades de Heidelberg y Leipzig. Teníamos un contacto muy estrecho. Fue un modelo como médico, como humanista y como persona. Entre otras cosas, me transmitió el amor por la poesía alemana a la cual he dedicado el poco tiempo libre que tengo y he hecho varias traducciones comentadas de un poeta en particular: Rainer Maria Rilke que nació en 1875 y murió en 1926 de leucemia. Es un poeta metafísico, no canta solo a las cosas y a la naturaleza como maravillosamente lo hizo Neruda, sino que plantea preguntas fundamentales del hombre.

¿De qué manera vincula la obra de Rilke con la Psiquiatría?

Me ha permitido comprender muchas cosas del ser humano y en la medida que entiendo más al ser humano puedo entender al paciente mental.

Gran parte de su trayectoria profesional la ha dedicado al servicio público. ¿Cuál ha sido su motivación?

Siempre he estado en el servicio público. Incluso cuando jubilé como Jefe de Servicio Clínico del Hospital Psiquiátrico de Santiago, en 2008, y tuve que abandonar mi oficina que tenía en el sector 8, el director de esa época me arregló estas otras oficinas (ubicadas en el sector 1), para que me instalara con mi biblioteca y mi secretaria, y seguí viniendo por ocho años sin sueldo, ad honorem, hasta que en 2016 la Universidad de Chile me recontrató con media jornada.

¿Influye en el déficit de especialistas el que algunos médicos chilenos prefieran trabajar en consultas privadas en vez del sector público?

Hay pocas plazas y la atención psiquiátrica esta reducida. ¡Tenemos 10 veces menos camas que Alemania y Francia!   Ya de por sí eso significa que hay menos psiquiatras y menos plazas para estos profesionales. El otro factor es que los sueldos no son muy buenos. Entonces al final terminan yéndose a la práctica privada.

¿Hay interés de los médicos jóvenes por especializarse en Psiquiatría?

En este momento está más o menos estabilizado. Cuando era joven, eran pocos y después fue aumentando. En las últimas décadas ha habido mucho interés y en los últimos 5-6 años está estable la proporción de médicos que quieren dedicarse a la Psiquiatría.

Deshumanización

Se habla de una creciente deshumanización de la medicina. A su juicio, ¿qué factores han influido?

Ese es un gran tema. Los progresos de la medicina somática han sido espectaculares. Piense usted en la cirugía cardíaca, por ejemplo, que ha hecho prácticamente desaparecer la mortalidad por infarto al miocardio, todas las técnicas nuevas por intervención no agresivas, los nuevos medicamentos y antibióticos, etc. Esto ha llevado a que las expectativas de vida aumenten. Cuando estudié, en Chile eran 59-60 años. Ahora estamos en 80.  Es un progreso descomunal. Pero esto ha llevado a la sobreespecialización y la medicina somática se ha hecho tan compleja, que es imposible saberlo todo. Ya el médico general prácticamente no existe, lo mismo el médico internista, porque hay que ser cardiólogo, nefrólogo, endocrinólogo, y la especialización va haciendo necesariamente perder al médico la visión global. El otro factor es la tendencia hacia la comercialización, el transformar la medicina en un sistema que se tiene que autoabastecer, donde la parte financiera-comercial tiene una mayor importancia. Esto ha llevado a que las clínicas y hospitales adopten una actitud donde privilegian el pago o el documento sobre la atención del paciente. Y un tercer factor tiene que ver con este dominio que hace tan absoluta la parte fisiopatológica, anatómica y biológica en desmedro del elemento humano, porque todas las enfermedades -incluso las más somáticas- tienen algo que ver con lo psíquico. No hay ninguna posibilidad de separar lo psíquico de lo somático.  Entonces ese elemento espiritual, psíquico de la enfermedad, ha sido descuidado. Serían las tres razones por las cuales hoy es legítimo hablar de la deshumanización de la medicina.

En ese sentido, ¿qué mensaje le entregaría a la nueva generación de médicos, en especial a aquellos que no se dan el tiempo para escuchar a sus pacientes?

Que la verdadera medicina ha sido desde sus comienzos una medicina holística, abarcadora de la totalidad del ser humano. Para los griegos la palabra physis no era solo el cuerpo, era también el alma y la naturaleza. Era el todo. Para la medicina griega el elemento psicoterapéutico era fundamental, un elemento básico en el acto terapéutico. No existía sólo el elemento somático. Incluso ante cosas tan somáticas, como una fractura o dolor de cabeza, el médico tenía que escuchar al paciente, oír qué le había pasado. Esto se mantuvo bastante, incluso en la medicina medieval, y luego con el desarrollo de la ciencia natural empezó poco a poco a marginarse, a segregarse esta unidad y a empezar a verse la medicina sólo como una alteración del cuerpo, olvidándose del compromiso del alma. Lo que les diría a los médicos jóvenes es que vuelvan a lo que fue la medicina en sus orígenes, la medicina que no sólo se atiene al desorden del cuerpo, sino que a la persona en su totalidad.

Usted fue el primer médico en el mundo que describió la bulimia nerviosa como nueva patología. ¿Cuáles son los últimos avances en el abordaje de esta enfermedad?

Hace tiempo que no me preocupo del tema, porque son muy agotadoras las bulímicas y las anoréxicas. Trabaje muchos años -un par de décadas- y después tome un poco de distancia de los pacientes -los he derivado- y también he tomado distancia de lo que se pueda estar diciendo en este momento al respecto. El asunto es muy serio, porque tienen menos causas físicas que otros padeceres, y la causa tiene que ver un poco con la evolución de nuestra sociedad post moderna. Hay elementos de la sociedad post moderna que han facilitado la aparición de estas enfermedades y que no veo que vayan a cambiar. Entonces esto va a seguir aumentando probablemente. Por ejemplo, la pérdida de sentido trascendente de la vida que, antiguamente, estaba inserta en una cosmovisión -en occidente- cristiana, y donde todo tenía un sentido desde y para Dios. Por tanto, las frustraciones, dolores, eran vividos como un mensaje divino, un desafío o sacrificio. Entonces siempre había esta visión trascendente. Y eso mantenía de alguna manera la unidad de la persona. Pero ya en el siglo 19 y particularmente a partir del 20 empieza a perderse este sentido religioso -cada vez es menos importante la Iglesia y la religión-  y entonces se produce el inmanentismo: todo tiene que ser vivido en el presente, resuelto en el presente, adquirido en el presente, todas las necesidades satisfechas en el presente. Y el otro aspecto importante -porque tanto la bulimia como anorexia afectan en más del 90% a las mujeres- es que esa especificidad por la mujer tiene que ser tomada en cuenta para una comprensión de la enfermedad. Y esa especificidad tiene que ver, en mi opinión, en el cambio brusco de roles.

Hasta los años 50 la mujer tenía un rol fundamentalmente en la casa, como esposa y madre, y de repente empezó a participar en el trabajo, en la política, pero sin poder abandonar los otros roles y obligaciones. Creo que este cambio ha generado miedo en algunas mujeres que no han tenido familias bien constituidas y han ido cayendo en esta paradoja de, por un lado, querer mantener una figura como dicen las revistas –y ahí la influencia de los medios es muy importante- y buscan una figura ideal que no es tan fácil de alcanzar. Dejan de comer o lo hacen de forma desordenada y esto lleva a que el centro del apetito se altere, se confunda, y empiezan los atracones de comida, éstos llevan al vómito para compensarlo y el vómito produce un desagrado muy grande. Si ya estaban desagradadas por el atracón, por el miedo a crecer, por alcanzar la figura ideal, cuando viene el vómito la frustración es doble. Y esto las lleva a un nuevo atracón. Es un círculo vicioso que va generando esta enfermedad. No creo que haya un progreso muy grande todavía. Hay algunos medicamentos que ayudan, pero lo fundamental es una buena psicoterapia y acompañar a estas muchachas hasta cuando tengan la posibilidad de la maternidad, que es una de las grandes soluciones para este tipo de conductas.

¿Por qué son agotadoras, como usted señala?

Porque son muy demandantes y también muy rechazantes.

Reprobación

Respecto del Eunacom, ¿a qué atribuye que se mantengan las cifras de reprobación por parte de los médicos extranjeros?

Eunacom es una gran cosa y debería dársele mucho más valor y ser aún más exigente. En este momento se está aprobando con el 50% de respuestas buenas y eso no ocurre en ninguna parte del mundo y aun así los extranjeros aprueban en un 15%. Estamos ante un fenómeno gravísimo que no se puede seguir tolerando: ¡que aceptemos médicos que no son médicos, que no saben nada! Habría que hacer diferencias, porque hay algunos países donde los médicos son mejores que otros. No todos.

¿De qué países?

En mi experiencia los mejores son los colombianos y en segundo lugar los venezolanos. Los más deficientes son los ecuatorianos y cubanos.

¿Por qué fallan?

Porque no sabemos cómo son esas escuelas, no sabemos qué enseñan. Es una irresponsabilidad que un país no tome medidas. Para llegar a Estados Unidos y poder ejercer la medicina tiene que repetir una serie de exámenes y estar 4 años haciendo una residencia. Lo someten a examen cada 5 años y acá hay una benevolencia y negligencia enorme. Creo que es inaceptable. Mi experiencia con médicos extranjeros ha sido mala. Creo que debería limitarse el ingreso y ponerse más exigentes aún. En el caso de los médicos ecuatorianos -para mi gusto un mal entendido acuerdo entre Chile y Ecuador -hay reconocimiento de título recíproco, entonces cualquier medico ecuatoriano llega acá y trabaja automáticamente. Si quiere trabajar en el servicio público tiene que dar Eunacom y ahí salen mal todos. Incluso en lugares periféricos contratan médicos sin Eunacom con el hecho de tener el título de extranjero. Yo soy muy escéptico respecto de la calidad de la enseñanza de otros países latinoamericanos.

Por lo general, los médicos extranjeros que reprueban argumentan que no son evaluados en su especialidad, sino que en protocolos de atención.

Eso es cierto, pero pasa en todas partes del mundo. Si quiere ejercer la medicina en otra parte tiene que dar examen de todo. Fui durante muchos años presidente de la Comisión de Psiquiatría de Conacem y la mayoría de los extranjeros salía mal.

Pese a su escepticismo, ¿cómo valora el aporte que hacen los médicos extranjeros, en especial en la atención primaria?

Uno podría decir que peor es nada, pero no es el ideal bajar las exigencias. Eunacom es una necesidad y debería ser más exigente aún.

¿De qué manera influyo el gusto que usted tiene por la música en su hija Constanza, quien es cantante lírica?

En mi casa se escuchaba música clásica todo el tiempo. Ella nació en un ambiente de música y a muy temprana edad seguía, por ejemplo, las óperas de Mozart y cantaba espontáneamente, y ahora mis nietos, hijos de otra de mis hijas, son pianistas en Nueva York, estudiaron en Leipzig. ¿De dónde viene todo esto? Tengo dos fuentes: una mi abuelo alemán, no era pianista de profesión, pero tocaba maravillosamente el piano. Por el lado Zegers, de mi mamá, hay un personaje que fue determinante en la historia de la música chilena, doña Isidora Zegers. El Conservatorio de Santiago lleva su nombre, porque fue su fundadora. Ella era compositora y cantante. Estudió en el Conservatorio de París y tuvo clases con el famoso compositor Rossini, y al llegar a Chile desarrolla la música clásica en nuestro país. Ella es hermana de mi tatarabuelo. Se casó dos veces: con el general inglés Tupper y con un señor alemán de apellido Huneeus. Y hay familias Tupper y Huneeus en Chile y allí encuentra una alta proporción de músicos. Por varios lados se concentra esta fuerte cosa musical. Tengo dos hijas músicas: Susana tiene un oído absoluto; sus tres hijos mayores tocan piano, la niña toca violín y el más chico, estudia chelo.

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