Acceso: Nuevas estrategias en trasplante hematopoyético

Acceso: Nuevas estrategias en trasplante hematopoyético

Por Myriam Fernández

Los trasplantes de médula ósea se desarrollaron inicialmente en los años 50 y la idea era sacar médula ósea a un paciente y después de un tratamiento la re inducían al mismo paciente. Un procedimiento que “ya no hacemos, ahora hacemos trasplante de sangre periférica o hematopoyético, con estrategias que buscan reemplazar la formación sanguínea o hacer una red al sistema inmune, para que parta una formación nueva”, explica el hematólogo, Dr. Mauricio Sarmiento, director del Programa de Trasplante Hematopoyético del Adulto UC y profesor asistente.

El trasplante de precursores hematopoyéticos es un tratamiento que permite curar a muchos pacientes con cánceres hematológicos como leucemias, linfomas y mielomas, así como a pacientes con falla o aplasia medular. Consiste en administrar al paciente altas dosis de quimioterapia o radioterapia, que eliminan completamente las células tumorales presentes en la médula ósea, para trasplantar células madres del mismo paciente, en lo que se denomina trasplante autólogo; o de un hermano genéticamente compatible, llamado trasplante alogénico, para regenerar o modificar la formación sanguínea del individuo.

Diferencias

“En el trasplante autólogo tenemos una tasa de mortalidad del 0%, mientras en el trasplante alogénico, que cambia la formación sanguínea del sistema inmune, la mortalidad puede llegar al 20%. La diferencia es dramática. En la UC hacemos aproximadamente 60 trasplantes al año, de los cuales 40 son autólogos y 20 son alogénicos”, informa el Dr. Sarmiento.

Para acceder a estos trasplantes se establecen tres criterios. Primero tener controlada la enfermedad, que gatilla la necesidad de realizar un trasplante; tener un donante satisfactorio y considerar la edad fisiológica más que la cronológica, porque “hay individuos de 75 años que están muy bien, y hay otros de 40 años muy deteriorados. Fijar un límite arbitrario en cuanto a edad es muy difícil, lo más prudente es hacer una evaluación completa para ver el funcionamiento corporal y de acuerdo a eso ofrecerle el trasplante”, comenta el hematólogo.

Procedimiento

El procedimiento es complejo. El trasplante alogénico requiere una quimioterapia más o menos una radioterapia con el objetivo de “erradicar las células madres del paciente. Se eliminan todas las células deficientes, así se abona el terreno para la llegada de las células del donante y se siembran. El trasplante autólogo utiliza el mismo concepto de erradicar las células tumorales, aunque previamente sacamos células madres del paciente, cosa que cuando lo dejemos en cero podemos rescatar su formación sanguínea con las células madres que tenemos”, explica el trasplantólogo.

Hasta el 2000, solamente el 25% de los pacientes tenían donante familiar idéntico, entonces “teníamos que buscar en el extranjero donantes de cordón umbilical o donantes no relacionados o compatibles. Un procedimiento lento y muy costoso, si consideramos que la búsqueda de un donante no relacionado dura aproximadamente cuatro meses y muchas veces los pacientes morían esperando. Además, importar una médula cuesta 50 mil euros”, advierte el Dr. Sarmiento.

En los últimos años “se nos abrió un nuevo escenario con el trasplante haploidéntico, que nos permite trasplantar personas como papás, hijos, primos, que son la mitad de compatibles, ello depende de que conserven una parte del genoma familiar. La única modificación que se hace en el protocolo de quimioterapia refiere a algunos cambios en las dosis y tiempos de quimioterapia. Nos permite hacer trasplantes y nuestro análisis demuestra que es igual de efectivo y tóxico que los trasplantes entre hermanos”, señala el hematólogo.

En el trasplante alogénico, “las células del donante van a empezar a formar sangre hasta el día 14, en ese proceso antes de que se acabe la sangre antigua y estas células comienzan a formar sangre hay muchas complicaciones, la mayoría de los pacientes se infecta, requieren nutrición parenteral total con hospitalizaciones promedio de 30 días”, explica el médico.

Dr. Mauricio Sarmiento, director del Programa de trasplante hematopoyético del adulto uc.

Autólogo

El trasplante autólogo es más sencillo. Antes al paciente le sacaban las células madres, que eran congeladas en un anticoagulante tóxico; se descongelaban después de 2 a 3 meses y se colocaban al paciente. Un proceso caro y muy tóxico. En su reemplazo “ahora no congelamos las células, sino que las refrigeramos después de una eficiente recolección; le damos la quimioterapia  y después las reinfundimos. Con este procedimiento hemos logrado bajar la tasa de infección de 90% a 28%. Asimismo, la tasa parenteral bajó de 67% a 14% y la hospitalización se redujo desde casi un mes a 15 días”, informa el Dr. Sarmiento.

En casos de trasplante autólogo sobrevive el 100% de los pacientes, pero la tasa de recaída de la enfermedad por la cual se hizo el trasplante existe entre el 20% y 30%. El pronóstico varía en función de la enfermedad, en leucemia aguda entre el 50% y 60% logran sobrevivir curados de su cáncer.

Entre el 2000 y 2005 se hicieron muchos protocolos de intensidad reducida, que permiten tratar pacientes mayores con la misma tasa de respuesta y complicaciones que un paciente menor. “Antes se pensaba que los abuelitos no generaban buenas células madres hasta que apareció el fármaco plerixafor, que induce a que los pacientes liberen muchas células madres a su sangre periférica, Con este fármaco en los últimos tres años no hemos tenido fracasos en cosechar y tenemos pacientes entre 21 y 76 años”, destaca el hematólogo.

Acceso

Si consideramos todas las indicaciones de trasplante de médula ósea (TPH), el número anual alcanza a los 5.400, es decir,  más de 100 por semana. “A diferencia de los trasplantes de órganos sólidos, prácticamente todos nuestros pacientes tienen donante, pero no acceso”, afirma la Dra. Soledad Undurraga, presidenta de la Sociedad Chilena de Hematología (SOCHIHEM).

A juicio de la Dra. Undurraga, “en el país no hay capacidades instaladas ni especialistas para realizarlas, considerando al sector público y privado”, frente a lo cual “se requiere de un proyecto nacional y de una comisión evaluadora independiente para decidir sobre las indicaciones avaladas por la evidencia”.

Cuenta que en los trasplantes haploidénticos, “un tipo de trasplante que le da acceso a prácticamente a todo paciente que lo requiera, se han estado comprando servicios a clínicas privadas, con un costo mayor al doble de lo que cuesta en el servicio público”. Sin embargo, “no se ha aprobado el presupuesto desde el Minsal para habilitar camas en la Unidad de Trasplante del Hospital del Salvador, que es el único centro de referencia nacional del servicio público para trasplantes, que está sin uso por motivos presupuestarios”.

Insta a explicar por qué “si no hay fondos para habilitar camas en un servicio capacitado, que solo requiere de recursos humanos, cómo es que se prefiere comprar servicios al sector privado al doble del costo”. Situación que “a nuestro entender significa malversación de fondos públicos y no soluciona el problema a nuestros pacientes del sector público de salud”.

Como SOCHIHEM, “nos parece que la Contraloría debería intervenir y que de una vez por todas se trace un plan nacional, como una política de Estado, que nos permita ir avanzando en forma programada y eficaz para tratar a nuestros pacientes con esta tecnología que permite una curación definitiva de a los menos el 60% de los pacientes con indicación TPH por diagnóstico de leucemia aguda”.

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